ラフレヴィータ 相談票 ・ 入居申込書

 

入居申込日 平成  年  月  日         担当者              

 

① 入居申込者情報 ※入居申込者とは、当施設にご入居されるかたです。

 

ふりがな

                     

性別

生年月日

氏名

男 ・ 女

昭和   年  月  日   歳

住所

(マンション名等)

連絡先

(自宅)     -     -      (携帯)     -     -

現在の状況

自宅(独居・同居)・入院中(        )・入所中(        )

介護度

自立 要支援( 1 ・ 2 )要介護( 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ) 申請中

移動

自立 見守り 介助(一部・全部)

杖・シルバーカー・歩行器・車いす・その他(         )

 

食事

自立 見守り 介助(一部・全部) 食事形態:普通食・刻み食・ペースト

 

入浴

自立 見守り 介助(一部・全部)

入浴形態:一般浴(ご家庭の浴槽)・機械浴・シャワー浴・清拭のみ

 

排泄

自立 見守り 介助(一部・全部)

尿意・便意:有 ・ 無 ・ 不明  オムツ:有 ・ 無 ・ 夜間のみ

 

着替え

自立 見守り 介助(一部・全部)

 

認知症

無 ・ 少々 ・ 有 ・ 不明

有と答えた方 徘徊:無・有 大声・暴言:無・有 介護への拒否:無・有

その他(                            )

 

経済状況

【年金】月額        円

 

医療行為

あり( バルーンカテーテル ・ ストマ交換 ・ 胃ろう ・ その他 )・なし

服用している薬:

 

申込に至る経緯

 

 

         

 

② ご家族様等情報(入居希望時期 今すぐ ・ 13ヶ月 ・ 3ヶ月以上 ・ 検討中 )

 

相談者情報

フリガナ

氏名

 

 

住所

 

連絡先

 

介護支援

専門員情報

事業所名

 

担当ケアマネ

 

連絡先